Зависимость от психоактивных веществ

С точки зрения Н. Н. Иванца, разделяющего позицию о биологической детерминации алкогольной и наркотической зависимостей, тактика их лечения должна строиться с учетом патогенетических механизмов формирования зависимости от психоактивных веществ.

Психофармакотерапевтическому купированию пациенты должны  подвергаться не только на этапе формирования терапевтической ремиссии, но и на этапе интоксикации, острой абстиненции постабстинентных расстройств.

В период, когда не отмечается признаков интоксикации и абстиненции, но возможно появление псевдоабстинентных состояний, способных  спровоцировать рецидив девиантного поведения, предлагается  использовать такие группы психотропных веществ, как антидепрессанты, нейролептики, антиконвульсанты и транквилизаторы.

Считается, что основой психофармакотерапии должны быть антидепрессанты, применяемые в зависимости от доминирования той или иной депрессивной симптоматики:

• амитриптиллин (в дозе до 200 мг в сутки);
• мелипрамин (до 100 мг в сутки);
• леривон (до 90 мг в сутки);
• людиомил (до 150 мг в сутки), коаксил (до 40 мг в сутки).

В рамках психологической парадигмы коррекции и терапии девиантного поведения выделяется несколько аспектов.

Упор делается,

во-первых, на индивидуальный или групповой (в том числе семейный) подход;

во-вторых, на следующие способы: консультативный, коррекционный (тренинговый) или психотерапевтический (суггестивный).

Главной мишенью психологического воздействия при работе с больными алкоголизмом является психологическая зависимость от алкоголя, влечение к употреблению спиртных напитков.

По мнению большинства исследователей, психологическая коррекция влечения к алкоголю происходит комплексно и на различных уровнях психической деятельности.

На когнитивном уровне это преодоление анозогнозии, на уровне самосознания — влияние на самооценку и самоуважение, на эмоциональном — комплексное лечение аффективных нарушений, на уровне поведения — изменение стиля и образа жизни и воздействие на среду пациента, на мотивационном — создание и укрепление мотивов, альтернативных по отношению к патологическому влечению к алкоголю.

Из индивидуальных методик психотерапии отклоняющегося поведения в виде алкогольной зависимости наибольшее распространение имеет метод суггестивного воздействия в форме эмоционально-стрессовой психотерапии (различные виды и формы т. н. «кодирования»), носящей либо непосредственный (директивный), либо опосредованный характер.

В связи с низкой эффективностью терапии алкоголизма с помощью традиционных для наркоогической практики методов и способов (условно-рефлекторной психотеапии, аверсивной терапии) лидирующую позицию начинает занимать система опосредованной психотерапии.

Под опосредованной психотерапией понимается «комплекс разнообразных манипуляций (от ритуальных до хирургических), несущих особую психологическую нагрузку, направленную на повышение внушаемости при выработке и закреплении в сознании больного определенной лечебной установки —терапевтической доминанты» (А. Г. Гофман, А. Ю. Магалиф).

В основе опосредованной психотерапии алкоголизма лежит комплекс запретительных мер, нацеленных на выработку у пациента опасения неминуемых тяжких расстройств здоровья в случае возвращения к употреблению спиртных напитков. К этой группе терапевтических мероприятий относятся такие, ставшие известными методы, как метод «кодирование» по А. Р. Довженко в различных модификациях, акупунктура, «Торпедо», «Пролонг-2» и другие.

Наряду с некоторыми положительными сторонами перечисленных методик, например быстротой процедуры («критерий одномоментности»), возможностью амбулаторного лечения и даже «терапии на дому» за годы их практикования обнаружились и существенные негативные проявления.

В первую очередь обращает на себя внимание негуманность подхода к терапии больных алкоголизмом, оправдываемая тем, что «глубинный уровень психической зависимости от алкоголя делает недостаточно эффективным использование моральных контрмотивов купотреблению спиртного». Однако, по нашему мнению, приведенное оправдание не вполне корректно, и негуманность практикуемых терапевтом методов не может обосновываться трудностями при использовании в терапии алкоголизма моральных качеств больного.

Подавляющее большинство методик опосредованной психотерапии алкоголизма по сути своей использует аверсивный принцип — вызывание отвращения к употреблению спиртных напитков. Если при классической аверсивной терапии у пациента формируют страх перед соматическими последствиями употребления алкоголя, то при опосредованной психотерапии — страх перед нарушением наложенного табу и возможными психическими осложнениями, что приводит к частому возникновению ятрогенных невротических расстройств и вторичных девиаций поведения.

К недостаткам вышеуказанных психотерапевтических методов можно отнести и широко используемое шоковое (нередко сопряженное с болевым) воздействие в момент кодирования, также третирование больных в связи с болезнью.

В том же ряду находится и поддержание, а зачастую и продуцирование мифологического мышления пациентов, убеждаемых, что «в их мозг вводится материализованный код, способный сдерживать пагубное пристрастие».

Обнаружение негативных проявлений опосредованной психотерапии алкоголизма стимулировало нас к созданию методики, которая могла бы избежать их при сохранении положительной стороны способа. С этой целью был разработан (В. Д. Менделевич, Е. А. Сахаров, Д. А. Авдеев) и апробирован метод, названный «Цереброфотопрограммированием» (ЦФП).

Способ можно отнести к одному из вариантов физиотерапевтического плацебо. Суть его заключается в создании установки на снятие психического и физического влечения к алкоголю (а не в формировании страха перед употреблением спиртных напитков) с помощью определенной психотерапевтической стратегии.

В качестве средства — плацебо в рамках ЦФП используется процедура электроэнцефалографии с фотостимуляцией. Теоретическое осмысление методики ЦФП показывает, что достижению терапевтической эффективности в первую очередь способствует гуманистическая платформа лечения алкоголизма, не провоцирующая страха перед возможным срывом, но опирающаяся на добрую волю пациента.

Терапевтический успех достигается недирективностью взаимоотношений врач—больной, в которых каждая сторона принимает на себя определенную долю ответственности за результат: врач обязуется купировать зависимость от алкоголя, пациент — выработать убедительную для него и его пьющего окружения мотивацию отказа от спиртного.

Особо тщательно обсуждается проблема заполнения освободившегося от алкоголизации времени иной деятельностью. Принципиально важным в методике ЦФП можно считать принцип «пустого смыслового (информационного) поля» — врач объясняет процедуру ЦФП только в общих чертах, избегает прямых формулировок, стремясь уйти от формирования нового мифологического мышления пациента.

Таким образом, «цереброфотопрограммирование» можно считать высокоэффективным и гуманистически ориентированным способом психотерапии девиантного поведения в форме алкогольной зависимости.

Традиционно в лечении алкогольного девиантного поведения психотерапевт выбирает для работы один из следующих стилей: директивное руководство, сопереживающее руководство и эмоционально-нейтральное партнерство. Как показывают исследования, эффективность терапии зависит от этнокультурной специфики.

Одним из распространенных психологических подходов в терапии алкогольной зависимости считается групповая психотерапия, использующая феномен группового давления. Групповая психотерапия располагает значительными возможностями для преодоления алкогольной анозогнозии, разрешения или ослабления внутриличностных конфликтов и трудностей межличностного взаимодействия.

Поданным И. В. Бокия и С. В. Цыцарева, целесообразно проведение групповой психотерапии в два этапа. На первом этапе проводится работа с отношением к болезни, в центре внимания второго этапа — межличностные и интрапсихические проблемы.

Особое внимание уделяется повышению самооценки и самоуважения участников группы. Среди применяемых в групповой психотерапии методик можно выделить свободную дискуссию, проективные рисунки, ролевые игры, психогимнастику.

Оптимальная численность группы — от 8 до 14 человек. Состав группы не меняется на протяжении всего хода лечения (закрытые группы). В группы не рекомендуется включать больных старше 50 лет и ведущих антисоциальный образ жизни. Продолжительность одного занятия составляет 1,5—2 часа. В стационарных условиях группа может работать 4—5 раз в неделю, в амбулаторных — 2 раза в неделю.

Считается, что эффективность групповой психотерапии во многом определяется личностной и профессиональной позициями психотерапевта. Поведение и эмоциональные проявления ведущего группы оказываются моделью, на основе которой строятся взаимоотношения больных в группе. Оптимальной тактикой психотерапевта принято считать недирективное, поддерживающее поведение с элементами руководства. Врач не может предлагать больным готовых решений.

Семейная психотерапия алкогольной зависимости строится на базе убежденности в том, что алкоголизм — это семейная проблема. Она направлена на формирование у членов семей алкоголиков правильного отношения к заболеванию и лечению больного, ослабление у них невротической симптоматики, изменение системы внутрисемейного взаимодействия.

Важная задача семейной психотерапии при алкоголизме — анализ и разрушение патологических и манипулятивных взаимоотношений больных с их ближайшими родственниками.

Один из наиболее распространенных способов групповой психотерапии алкогольной зависимости — терапия, названная «12 шагов» и входящая в структуру общественного движения «Анонимные алкоголики» (АА).

Отличительной особенностью программы «12 шагов» является то, что она использует нравственный и даже духовный подход и формирование религиозности качестве одного из терапевтических приемов.

Программа включает в себя следующиие этапы и принципы:

• Признание бессилия перед алкоголем, факта потери контроля над своей жизнью. Человек должен капитулировать, без чего не может начаться процесс выздоровления.
• Признание того, что помочь выздороветь может только сила, более могущественная, чем сам больной. Это позволяет алкоголику избавиться от ощущения себя центром мироздания и связанных с этим гнетущих обязанностей.
• Решение перепоручить свою волю и свою жизнь Богу, как они его понимают.
• Добросовестный и искренний анализ себя и своей жизни с нравственной точки зрения.

Это позволяет определить меры, направленные на достижение желаемых изменений в своей жизни.

• Искреннее, похожее на исповедь признание перед Богом, самим собой и другими людьми своих заблуждений.

Это избавляет человека от чувства одиночества, позволяет надеяться на прощение со стороны других людей, что открывает возможность примирения с самим собой.

• Этап подготовки к дальнейшим изменениям, к избавлению от собственных слабостей.

Полное совершенство едва ли достижимо, но стремление к нему дает возможность самосовершенствоваться.

• Этап, во время которого культивируется смирение. Это создает фундамент для полной капитуляции, подготовка к которой проводилась ранее.
• Составление списка людей, перед которыми есть чувство вины. Готовность искупить вину перед ними.
• Шаг конкретных действий, который помогает упорядочить отношения с окружающими.

По возможности — реальное возмещение ущерба, причиненного конкретным людям.

• Углубление самоанализа, ежедневное подведение итогов своего поведения, осмысление своих слабых и сильных сторон.
• Молитвы и размышления с целью углубить соприкосновение с Богом. Еще раз подчеркивается духовный аспект программы.
• Активное оказание помощи другим участникам сообщества. Воспитывает чувство самоуважения, без чего алкоголик не в состоянии достичь полной трезвости.

Е. Бурно предложена методика, названная психотерапией творческим самовыражением для лечебно-профилактической работы с группами риска в отношении алкогольной и наркотической зависимостей. Она включает:

• терапию созданием творческих произведений (литература, музыка, живопись, графика, фотографирование, исполнительское творчество, вязание, вышивание, чеканка и т. д.);
• терапию творческим общением с природой;
• терапию творческим коллекционированием;
• терапию проникновенно-творческим погружением в прошлое;
• терапию ведением дневника и записных книжек;
• терапию творческими путешествиями;
• терапию с помощью переписки с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер.

В терапии и коррекции наркотической зависимости часто используются сходные с лечением алкогольной зависимости методы и способы.

Однако можно утверждать, что если медикаментозные стратегии купирования физической зависимости от психоактивных веществ (алкоголя и наркотиков) идентичны (способы суггестивной психотерапии и психофармакотерапия), за исключением заместительной терапии, то психологические стратегии снятия психологической зависимости нередко кардинально разнятся.

Это может го-ворить о существенной разнице между психологическими механизмами формирования алкогольно и наркотически зависимого поведения. Одной из таких особенностей можно считать тенденцию к возникновению наркозависимости по механизмам аддиктивного поведения, а алкогольной зависимости — патохарактерологического. Вторая особенность — это признание наркозависимости семейным аддиктивным паттерном.

Основным мотивом личностей, склонных к аддиктивным формам поведе-ния, является активное изменение не удовлетворяющего их психического состояния, которое рассматривается ими чаще всего как «серое», «скучное», «монотонное», «апатичное».

Такому человеку не удается обнаружить какие-либо сферы деятельности, способные надолго привлечь его внимание, увлечь, обрадовать или вызвать иную существенную и выраженную эмоциональную реакцию.

Жизнь видится ему неинтересной в силу ее обыденности и однообразия. Он не приемлет того, что считается в обществе нормальным: необходимости заниматься какой-нибудь деятельностью, соблюдать какие-то принятые в семье или обществе традиции и нормы.

Можно говорить о том, что у индивида с аддиктивной нацеленностью поведения значительно снижена активность в обыденной жизни, наполненной требованиями и ожиданиями. При этом аддиктивная активность носит избирательный характер — в тех областях жизни, которые, пусть временно, но приносят человеку удовлетворение и вырывают его из мира эмоциональной стагнации (бесчувственности), он может проявлять недюжинную активность для достижения цели.

Исследования (В. Д. Менделевич, Б. Д. Менделевич) семей, в которых у одного из членов выявлялась наркотическая зависимость, показывают, что аддиктивные формы поведения присуши не только пациенту (наркоману), но и, как правило, одному из родителей (чаще отцу).

Аддиктивное поведение родственника наркомана, согласно нашим исследованиям, выражается в трудоголизме (38,7% случаев), сверхценных увлечениях, в частности, «паранойе здоровья» (22,6% случаев), алкогольной зависимости (16,1% случаев), гемблинге (12,9% случаев), религиозном фанатизме (9,7% случаев).

Учитывая научные факты, можно утверждать, что основные методы коррекции и терапии девиантного поведения в форме наркозависимости — экзистенциальная и семейная психотерапия. Кроме них, активно используются такие методики, как нейролингвистическое программирование и эриксоновский гипноз, гештальтпсихотерапия и др.

В основу экзистенциального подхода в психотерапии наркотической зависимости положено разрешение базисных экзистенциальных конфликтов личности, связанных с проблемами:

1) осмысленности и бессмысленности существования;

2) жизни и смерти;

3) изоляции от общества и вовлеченности общение с людьми;

4) свободы, ответственности, воли и несвободы, зависимости и безволия.

Условиями терапии становятся:

• принятие пациента таким, какой он есть (что подразумевает эмпатийность, беспристрастность, отказ от позиции осуждения и даже оценки употребления наркотиков);
• искренность (истинное желание помочь пациенту осознать собственные проблемы, найти способы их решения, а не манипулирование им);
• позитивный взгляд на возможность избавления от наркотической зависимости в каждом конкретном случае.